委托人: 性别: 年龄:
住址: 电话:
受委托人:
通讯地址: 电话:
现委托上列受委托人在我与 因 纠纷一案中,作为我的 诉讼代理人。
代理人的代理权限为:代为调查、取证、答辩、出庭应诉。(可根据实际案情增加减少授权项目)
委托人:(签名)
年 月 日